Otogén agytályog és kisagytályog
Fül eredetű agytályog és kisagytályog (abscessus cerebri et abscessus cerebelli) oka, tünetei és kezelése
iNFÚZIÓS KEZELÉS agytályog utáni tünetekre ←
A füleredetű, otogén agytályog és fül eredetű kisagytályog ritka koponyaűri szövődmény. Az agytályog és kisagytályog szövődmény az idült középfülgyulladáshoz gyakrabban társul, mint a heveny középfülgyulladáshoz (az arány kb. 6:1).
Az agytályog rendszerint a halántékcsont szomszédságában helyezkedik el, a halántéklebenyben vagy a kisagyban. Műtéti úton fel nem tárt agytályog rendszerint a beteg halálát okozza, ezért a fülműtéti feltárás életmentő lehet.
Fül eredetű agytályog és kisagytályog patogenezise, kórlefolyása
Az agytályog keletkezése és fejlődése a halántékcsontban kialakult gyulladásos, gennyes folyamattal kapcsolatos. Az otogén agytályog keletkezésének lényege a középfülből kiinduló fertőzés behatolása az agy állományába. A középfülgyulladás során a csontpusztulás eléri az agyhártyát, amely a gyulladásos elváltozás következményeképpen összetapad az agy felületével. Az agytályog ilyen esetben felületesen helyezkedik el az agyban, a beteg csontrészlet szomszédságában.
Az otogén agytályog és otogén kisagytályog felületes elhelyezkedése akkor figyelhető meg, ha a tályog sinus thrombózis (trobmózis), extraduralis tályog és subduralis tályogok következtében alakul ki.
Ha a középfülgyulladás során nincs kiterjedt csontpusztulás, a fülfertőzés főképpen a tegmen tympani és tegmen antrin keresztül, a praeformált ércsatornákon keresztül hatol az agyállományba. Az agytályog ilyenkor a halántéklebenyben helyezkedik el az agy különböző mélységében.
Gennyes labyrithitis, gennyes belsőfül gyulladás alkalmával a fertőzés, a belső hallójáraton át terjed, és kisagy tályog képződik. A patogenezis, tehát bizonyos mértékben meghatározza az agytályog elhelyezkedését.
Fül eredetű agytályog és kisagyi tályog kórbonctana
Az otogén agytályognak a nagysága tág határok között változik és bizonyos mértékben fennállásának tartamától függ. A tályog rendszerint a gennygóc közelében fekvő agylebenyben helyezkedik el, de ráterjedhet a szomszédos agylebenyekre is. Az agytályogok az esetek többségében szoliter, egyedülálló, de gyakran fordulnak elő többszörös tályogok (multiplex) is, amelyeket ép agyszövet választ el egymástól. A multiplex agytályogok magyarázata a fertőzés áttéti terjedése.
Az agytályogot vagy kötőszövetes tok választja el a környező agyállománytól, vagy gyulladásosan ellágyult agyállomány környékezi éles átmenet nélkül. A tályog gennyes bennéke szín és összetétel tekintetében eltérő lehet. Idült középfülgyulladás kíséretében a genny gyakran kellemetlen, bűzös, putrid szagú. A gennyben különböző kórokozók mutathatók ki. Az agy tályogok növekedhetnek, elérhetik az agykamrákat, vagy a subarachnoidalis térséget és az agykamrákba át is törhetnek. Ez a végkimenetele a fel nem ismert és kezeletlen agytályognak, amely gyorsan a beteg halálához vezet. Az agytályog gyulladásos elváltozásokat, vizenyőt, ödémát okoz a vele szomszédos agyrészletekben és fokozza a koponyaűri nyomást.
Az otogén agytályog és kisagytályog tünetei
A fül eredetűkisagyi tályognak és agytályognak a tüneteit a tályog elhelyezkedése, a környező agyállomány állapota és a koponyaűri nyomás határozzák meg. Az agytályog elhelyezkedése magyarázza a tünetek változatosságát, egyes esetek tünetszegénységét, más esetek tömeges tüneteit.
A térszűkítő folyamat állandó tünete a fejfájás, amely gyakran elviselhetetlenségig fokozódik. A fejfájás általában nem lokalizálható és gyógyszerhatásra nem csökken. Az agytályogos beteg beható vizsgálatakor több, agytályogra jellemző tünetet vehetünk észre: elesettség, aluszékonyság, részvétlenség a környezettel szemben, apátia, öntudatcsökkenés (a beteg lassan és kelletlenül felel a kérdésekre), néha lárvaszerű arc, szarkasztikus mosoly. Egyes esetekben feltűnő falánkság és szószátyárság észlelhető.
Egyéb szövődmények hiányában a testhőmérséklet normális, vagy subfebrilis. Az érverés ritka, a bradikardia egyes esetekben nagyfokú (percenként 36—40).
A góctünetek közül a bal halántéklebeny agytályogja alkalmával beszédzavar, afázia (aphasia) észlelhető, amely rendszerint szenzoros amnesztikus jellegű. A beteg elfelejti a tárgyak megnevezését, összezavarja azokat. Kisagyi tályogok alkalmával ataxia, egyensúlyzavar észlelhető álláskor, járáskor és koordináció zavar jelentkezik. A kisagytályog további tünete az egyes izomcsoportok közötti koordinációs zavar és az ebből folyó összes tünetek, amilyenek az adiadokokinesis (adiadochokinesis), félremutatás, nystagmus, a beteg oldalra irányuló dőlés oldaljáráskor.
A jobb halántéklebenyben, fali lebenyben és bizonyos kisagyrészletekben elhelyezkedő agytályogok esetében a góctünetek hiányozhatnak. Néhány agytályogi tünet a koponyaűri nyomás fokozódásával és a környező agyállomány ödémájával, vizenyőjével kapcsolatos. Ilyen tünetek pl. a gyakran észlelhető szemmozgató idegbénulás (oculomotorius paresis) és a következményes szemhéjcsüngés (ptosis) a betegoldali felső szemhéjon. Az agytályog tüneteknek ehhez a csoportjához tartozik a szemfenéki elváltozás, a pangásos papilla is.
Az agytályoghoz gyakran társulnak elváltozások az agyhártyák részéről, tehát meningeális tüneteket, meningeális izgalmi jeleket is észlelhetünk, amelyek közül a leggyakoribb a fájdalmas tarkómerevség, kötött tarkó, tarkókötöttség.
Az agytályog kifejlődése közben vannak hosszabb - rövidebb időszakok, amikor a jellegzetes meningeális tünetek teljesen hiányoznak. Tünetmentes időszakban a beteg fejfájása semmi jellegzetességet nem árul el, és maradéktalanul kapcsolatba hozhatók a fülfolyamattal (lappangási, latens szak).
Többé - kevésbé kifejezett meningeális izgalmi tünetek a lágyulásos vagy tályogos góc növekedésekor észlelhetők (agytályog manifeszt szak).
Az agytályog manifeszt szaka később átcsap a végső, terminális szakba, amikor az agytályog áttör az agykamrába, vagy a subarachnoidalis térbe. Az tályog áttörés következménye diffúz gennyes agyhártyagyulladás, amely igen gyorsan a beteg halálát okozza. A végzetes, halálos következmény váratlanul lép fel; a beteg ambuláns megfigyelésekor semmiféle gyanú nem irányult az ilyen súlyos szövődmény lehetőségére. Ez a körülmény arra int, hogy különös figyelemmel és óvatossággal kezeljük az idült gennyes epitympanitisben, cholesteatomában (koleszteatoma) szenvedőknek még a nem jellegzetes panaszait és tüneteit is, minthogy éppen ezek a betegségek számíthatók az otogén agytályogok leggyakoribb okának.
Fül eredetű agytályog és kisagytályog kórisméje és felismerése
Az változatos, sokszor rejtett tünetek alapján érthető az agytályog felismerésének nehéz volta, ha a góctünetek hiányoznak.
Feltételes kórisme és exploratív fülműtét elvégzésére károsodott csontfolyamat, vagy koleszteatóma (cholesteatoma) kapcsán alapos javallatot képez a beteg súlyos általános állapota, normális, vagy subfebrilis testhőmérséklet, kínzó fejfájás és bradycardia esetén.
Góctünetek a kórismét megkönnyítik (aphasia, ataxia stb.). A klinika jelek pontos diagnózist adnak a tályog lehetőségére.
Fül eredetű agytályog és kisagytályog kezelése
A sebészi kezelés mai állása mellett a betegek 30 - 40 százalékának élete megmenthető. A diagnosztikus eljárások további javítása, a fülműtéti utókezelés és gondozás tökéletesítése kétségkívül emeli a gyógyultak százalékát.
Az agytályogok és kisagytályogokhalálozási arányszáma napjainkig magas maradt, minthogy az agytályogot gyakran nem ismerik fel csupán végső stádiumában, amikor már kifejlődött az agyhártyagyulladás illetve felismeretlen marad egészen a boncolásig.
Ezért hangsúlyozni kell a mielőbbi fülműtét szükségességét, már agytályog gyanúja esetén is, amikor a kifejezett tünetek még nem fejlődted ki.
A kórisme pontosítása a fülműtét alkalmával történik. Heveny középfülgyulladás esetén mastoidectomiát, idült középfülgyulladás esetekben radikális fülműtétet műtétet végzünk. Ha a csont elváltozásai nem kifejezettek, többek között ép marad a tegmen tympnai, és az agyhártya egészséges színű, nem domborodik elő és nincsenek góctünetek, a fülműtét ebben a szakaszban véget ér.
A beteg fülműtét utáni állapota szabja meg további magatartásunkat. Ha fülműtét alkalmával elváltozásokat észleltünk az agyhártyák részéről (belövelltség, elődomborodás, pulzáció hiánya), vagy csontpusztulást találtunk az agyhártyák közelében, elvégezzük a próba punkciót. Az agytályog legtöbbször, a beteg csont közvetlen szomszédságában helyezkedik el, a próba punkciót tehát ezen a helyen végezzük. A próba punkció előtt szélesen feltárjuk az agyhártyát. A halántéklebeny tályogja esetén eltávolítjuk a tegmen tympani és a tegmen antri csontját és a trepanációt (koponyalékelés, koponyafúrás) az ép agyhártyáig terjesztjük ki. Kisagyi tályogok műtétekor szélesen feltárjuk a hátsó koponyagödör agyhártyáját. Ha a kisagyi tályog gennyes labyrinthitis szövődménye, elvégezzük a labyrinthotomiát, (labyrinthectomia) is.
A próba punkciót vastag és hosszú tűvel végezzük. A tűvel nem hatolunk 3—4 cm-nél mélyebbre, hogy meg ne sértsük az agykamrát. A tályog helyének megállapítása céljából néha a legkülönbözőbb irányban kell többszörösen pungálnunk. Ha a fecskendő megszívásakor gennyet kapunk, a tűt fekve hagyjuk és ennek mentén kereszt alakban megnyitjuk a kemény agyburkot (dura mater), majd az agyállományt, egészen a tályog üregéig.
A genny rendszerint jelentős nyomás alatt ürül. A jobb lefolyás biztosítására a metszést magfogóval tágítjuk. A genny eltávolítása után a tályog üregében jodoformtampont vagy dréncsövet vezetünk.
Utókezelésképpen gondoskodnunk kell a genny levezetéséről és meg kell akadályozni a genny retenciót.
FÜLKLINIKA ÉS AUDIOLÓGIA SZEGEDEN
