Sinus sigmoideus thrombózis
Sinus sigmoideus thrombophlebitise, sigmoideus trombózis, füleredetű szepszis (thrombophlebitis sinus sigmoidei; septicopyaemia otogenica)
INFÚZIÓS KEZELÉS SINUS SIGMOIDEUS TROMBÓZISRA ←
A súlyos, fül eredetű koponyaűri szövődmények között gyakoriságát tekintve első helyen áll a sinus sigmoideus tromboflebitisze (vénafalgyulladás, vénagyulladás) és a sinus sigmoideus trombózis. A sinus sigmoideus egy sigma alakú tágult vénás öböl a hátsó koponyagödörben, ami közvetlenül a csecsnyúlvány, a mastoid sejtek mellett fekszik. A heveny, akut középfülgyulladás és az idült, krónikus középfülgyulladás gennyes gócának sinus sigmoideusra történő gyakori ráterjedése azzal magyarázható, hogy a csecsnyúlvány széles területen közvetlen szomszédságában van a sinus sigmoideussal. Ezen felül a sinus sigmoideusba torkollnak a csecsnyúlvány apró csontvénái, amelyek a fertőzést a sinusba vezethetik. A gennyes mastoiditis ezért gyakran okoz sinus sigmoideus tromboflebitiszt és sinus sigmoideus trombózist.
A sinus trombózis észlelhető akut, heveny középfülgyulladás, vagy krónikus, idült középfülgyulladás miatt operált betegek 4—7%-ában.
Az egyéb vénás öblök, mint a sinus petrosus superior és inferior, sinus cavernosus, amelyek távolabb esnek a csecsnyúlványban ülő gyulladásos góctól, ritkábban betegszenek meg középfülgyulladás kapcsán.
Sinus sigmoideus tromboflebitisz, sigmoideus trombózis patogenezise
A sinus tromboflebitisz akkor fejlődik ki, ha a környező középfülgyulladásból, mastoiditisből vagy a beolvadt csont gennyéből a fertőzés az érfalra vagy az ér lumenébe kerül.
A sinus károsodása az első szakban csupán az ér falának külső rétegeire korlátozódik. Az öböl sinus sigmoideus belhártyájának károsodása esetén az áthatoló kórokozók és toxinok hatására fokozatosan megindul a thrombus (vérrög) fejlődése. A thrombus kialakulását elősegíti a vér áramlási sebességének csökkenése és az általános fertőzés, amelyek következtében megváltoznak a vér és az endothel sajátságai. A thrombus eleinte csak a sinus falán kezdődik, a csecsnyúlvány felé eső részleteken (fali vérrög). A trombózis előrehaladtával a thrombus fokozatosan növekedni kezd a vér alakos elemeinek felrakódása eredményeképpen, míg csak el nem zárja a sinus lumenét, amikor obliteráló thrombusról beszélünk. Az agyi erekből csökken a vér elfolyása, a megfelelő helyek csupán anasztomózisok útján maradnak összeköttetésben a vérkeringéssel.
A sinus sigmoideus vérrög (thrombus) a vénás öbölnek azon a részén képződik először, amely hozzáfekszik a beteg csonthoz, vagy sinus körüli tályoghoz, de akár messzire is elterjedhet a keletkezés helyétől, a vér áramlásának irányában és azzal szemben is. A sinus sigmoideus vérrög (thrombus) gyakran beterjed a véna jugularis bulbusába, magába a véna jugularisba, sőt elhanyagolt esetekben elérheti a véna anonymat is. Felfelé terjedve a vérrög (thrombus) kitöltheti a sinus transversust, elérheti a sinusok torkolatát, sőt akár átterjedhet az ellenkező oldalra is.
A fertőzött vérrög szeptikus gócot képez, amelyből állandóan, vagy időnként kórokozók kerülnek a vérbe, véráramba. Ily módon a sinus sigmoideus trombózis általános szeptikus megbetegedésnek oka lehet. A sinus thrombus végeiből leszakadó vérrög darabkákat a véráram embólusok formájában tovább viszi, bejuttatja a kisvérkörbe (embolizáció). Az embolizáció eredményeképpen gyakran keletkezik a tüdőben tüdő infarktus, tüdőtrombózis, tüdőembólia vagy tüdőtályog. A nagy vérkörbe került embólusok áttétet képezhetnek a vesében, májban, ízületi üregekben stb.
A baktériumok inváziója a sinus falán keresztül nem vezet minden esetben vérrögösödéshez embolizációhoz. Általánosan ismert a füleredetű szepszis (septicopyemia), amely sinus thrombozis nélkül áll fenn és kétségkívül a kórokozók tartós inváziójának következménye.
A szervezet általános fertőzésén kívül a sinusban az vérrög gennyes beolvadása megbetegítheti a sinus belső lemezét. Ezen keresztül a gennyes folyamat beterjedhet a subarachnoidalis térségbe és az agy vagy kisagy állományába. A gennyes megbetegedés vázolt terjedési módja nem ritka, minthogy a sinus fala vékony (a sinus a durának kettőzete).
Sinus sigmoideus tromboflebitisz, sigmoideus trombózis kórbonctana
A sinus thrombus, fali vérrög kezdetben vörös, tömör képződmény. Később ellágyul, gennyesen szétesik, rendszerint belülről kifelé.
Thrombosis esetén a sinus külső fala rendszerint megváltoztatja küllemét és színét, sima, fénylő, kékes árnyalatú felülete fehéressé, néha sárgássá válik, sarjszövet borítja és fibrin rétegeződik rá.
Idült, krónikus középfülgyulladásban sokszor szürkés-feketés árnyalatban tűnik fel. Cholesteatoma kapcsán gyakran észlelhető a külső fal elhalása.
Igen ritkán keletkezik a sinusból erős vérzés, minthogy a sinus falának elhalását az esetek többségében megelőzi a vérrögösödés.
Sinus sigmoideus tromboflebitisz és sigmoideus trombózis tünetei
A tromboflebitisz helyi tünetei még kiterjedt thrombus jelenléte esetén is igen szegényesek, kevéssé jellegzetesek és nem pathognomikusak.
A csecsnyúlvány hátsó szélének fájdalmassága és duzzanata valóban gyakran észlelhető sinus trombózisban, de ugyanezek a tünetek, valamint nyomás, lüktetés, fájdalom érzése a fülben stb. sinuskörüli tályog kapcsán is felléphetnek.
Ha a thrombus, vérrög beterjed a véna jugularisba, akkor a véna jugularis gyakran megvastagodott és nyomásra érzékeny köteg formájában kitapintható. A nyaki nyirokmirigyek a véna jugularis lefutása mentén gyakran megduzzadnak.
Vérrögöt kell feltételezni a sinus sigmoideusban, ha a fülműtét után a javulás nem következik be (a külső fal normális kékes árnyalata ezt egyáltalán nem zárja ki) és ismételten meg kell vizsgálni a sinust. A megtekintés és tapintás nem ad minden esetben kielégítő adatot és a sinus állapotának kiderítésére próba punkciót kell végezni. A sinus sigmoideus punkciót közönséges fecskendővel végezzük a fülműtét során. A tűt hegyes szögben tartjuk a sinus falához, a tű ferdén köszörült vége kifelé nézzen. Ha a "fecskendő megszívásakor" vér jelenik meg, ez csupán azt jelenti, hogy az adott helyen nincsen vérrög, thrombus. A sinus állapotáról véglegesen csak különböző helyeken végzett ismételt beszúrás útján győződhetünk meg. Kétségtelen a thrombozis kórisméje, ha vér már az első beszúráskor sem jelentkezik. A fecskendővel gennyes váladékot, szívunk ki, ha a thrombus gennyesen szétesett.
A próba punkciót már az első fülműtét idején el kell végezni, ha a sinus külső falán gyulladásos elváltozások észlelhetők, illetőleg, ha a sinus falának színe a megszokott kékes árnyalat helyett vörös, fehér, szürkés vagy feketés.
Miután megállapítottuk a vérrög jelenlétét, hozzáfogunk a trombus eltávolításához. A sinus külső falát lehetőleg a thrombus nagyságának megfelelő hosszúságban átmetsszük és a külső falat ollóval eltávolítjuk; az így szabaddá tett vérrögöt csipesszel megragadjuk és kiemeljük.
A thrombust a sinusból két részletben távolítjuk el, hogy elkerüljük az erős vérzést: először kiemeljük az egyik véget (a felsőt), majd a másikat. A trombus eltávolítása után jodoform tamponnal összenyomjuk a sinus sigmoideus falát és elállítjuk a vérzést.
Nem mindig sikerül a vérrög maradéktalan eltávolítása, minthogy mérete igen nagy lehet. Az esetek többségében elégséges a központi rész eltávolítása, amely a vizsgálatok tanúsága szerint legtöbbször fertőzött.
A vérrögöt maradéktalanul el kell távolítani, ha a beteg állapota nem javul.
A műtéti sebzést felfelé és hátrafelé tágítjuk, egészen a vérrög végéig. Lefelé és előre a bulbus venae jugularisig hatolunk. Kiterjedt sinus thrombus (embolus) esetén a véna jugularist le kell kötni.
Elengedhetetlen a véna jugularis lekötése és megbetegedett részének eltávolítása akkor is, ha a véna jugularis thrombotizált. Ugyancsak szükséges a véna jugularis lekötése, ha a vérrög alsó végének eltávolítását nem követi a beteg állapotában javulás.
Az trombus áttéteket (az izomzatban és bőralatti kötőszövetben keletkező tályogokat) általános sebészeti szabályok szerint kell megnyitni és kezelni.
A sinuson végzett műtét nem meríti ki az otogén szepszis kezelését. A fülműtét a szepszis kezelésnek a legfontosabb, de nem egyetlen része. Kiküszöböli a szeptikus gócot, és megszünteti a kórokozók véráramba jutását.