Gennyes agyhártyagyulladás
Füleredetű gennyes agyhártyagyulladás leptomeningitis (leptomeningitis purulenta otogenica) oka kezelése és szövődménye
iNFÚZIÓS KEZELÉS agyhártya gyulladás utáni tünetekre ←
Az agyhártyagyulladás (meningitis) a központi idegrendszert borító agyhártyáknak vagy agyburkoknak, a gyulladásos megbetegedése, ami kezelés hiányában akár életveszélyessé is válhat. Az agyhártyagyulladás, meningitisz gyógyulása után gyakori az agyhártyák összenövése, hegesedése ami maradandó idegrendszeri károsodáshoz vezethet. A füleredetű, otogén agyhártyagyulladás, leptomeningitis, a lágy agyburok (leptomeninx) gennyes gyulladása, a legveszélyesebb koponyaűri fül eredetű szövődmény. A heveny, lágy agyburokgyulladás a heveny középfülgyulladás és idült középfülgyulladások 0,5—3,6%-nál előforduló szövődmény.
Füleredetű gennyes agyhártyagyulladás, leptomeningitis kórlefolyása és patogenezise
Az otogén gennyes agyhártyagyulladás akkor fejlődik ki, ha a fertőzés a középfül üregéből a subarachnoidalis térségbe kerül, illetve egyéb koponyaűri szövődményekről átterjed az agyhártyára (sinus-thrombosis, sinus trombózis, extraduralis tályog és subduralis tályog). A fertőzés behatolásának útja bizonyos mértékben meghatározza az agyhártyagyulladás lefolyását és kimenetelét.
A legveszélyesebb út kétségtelenül a véren keresztüli hematogén fertőzés, (hematogén terjedés), mivel ilyenkor a meningitis kezdettől fogva diffúz jellegű.
Gyakori fertőzési út a belsőfül gyulladásából eredető (labyrinthogen fertőzés) agyhártyagyulladás, leptomeningitis. Ebben az esetben a belsőfül (labyrinth) károsodását mutató riasztó tünetek jelzik a fenyegető veszélyt. Belsőfül eredetű, labyrinthogen leptomeningitisnél két szakaszt különböztetünk meg:
1. A középfülből a belső fülbe a kerekablakon vagy ovális ablakon, illetőleg elpusztult tokon keresztül jut a fertőzés a lágy agyburokra (leptomeninx).
2. A belsőfülből a subarachnoidalis térségbe az aquaeductuson, illetőleg belső hallójáraton át halad a gyulladás. A fertőzés nem terjed végig minden esetben mindkét útszakaszon, megállhat és tokolódhat a belsőfülben. A gennyes labyrinthitis kialakulása nagy óvatosságra int. Az agyhártyagyulladás kórisméje kissé korai lehet, de a belsőfül, labyrinth és a subarachnoidalis tér közötti kiterjedt összeköttetés következtében a fertőzés terjedése igen gyorsan bekövetkezhet.
Az otogén gennyes agyhártyagyulladás kialakulásának harmadik útja direkt ráterjedéssel (per continuitatem) alakul ki. A középfül üregrendszere és az agyhártyák között praeformált összeköttetések (rések a tegmen tympaniban és tegmen antriban és a vérerek áthatolási útjai mentén) kaput nyithatnak a fertőzésnek. A középfülgyulladás során kialakult csont pusztulása következtében szintén összeköttetések keletkezhetnek. A középfülfertőzés közvetlen ráterjedhet a lágy agyburokra, de előzetesen megbetegítheti a kemény burkot is (extraduralis tályog vagy subduralis tályog). A subdurális tályog esetében az agyhártyagyulladás kifejlődésének bizonyos szakaszában elhatárolt jellegű. Az otogén meningitis kórokozói diplococcusok, pneumococcusok, staphylococcusok és streptococcusok, de ritkán egyéb baktériumfajtákkal is találkozhatunk.
Füleredetű gennyes lágyagyburok gyulladás, leptomeningitis kórbonctana
Az agyhártyák gyulladásos reakciója a behatoló fertőzésre gyulladásos izzadmányban és proliferációban nyilvánul meg. Az agyhártya gyulladásos reakciójának mértéke és kiterjedtsége a lágy agyburok bőséges vérellátásának és a subarachnoidalis űr térfogatának következtében igen nagy lehet.
A leptomeningitis kezdeti stádiumában a lágy agyburok vérbősége és vizenyője észlelhető, savós izzadmány keletkezik a subarachnoidalis térben. Később beszűrődnek az agyhártya ereinek fala és a subarachnoidalis szövetek. A gyulladásos izzadmány gennyessé, illetőleg gennyes-fibrinessé válik. Az agyhártyagyulladásra jellemző vérbőség, izzadmány és vizenyő növeli a koponyaűri nyomást és lelapítja az agytekervényeket. A gennyes gyulladás gyakran beterjed az agy állományába, amelyben felületesen elhelyezkedő lágyulásos és beolvadásos gócok keletkeznek (agytályog, kisagytályog).
Otogén lágyagyburok-gyulladás, otogén leptomeningitis tünetei
Az otogén meningitis tünetei szerfelett változatosak. A tünetek összességükben kifejezik a koponyaűri nyomás fokozódását, az agyhártyák fertőzöttségét, az agyállomány károsodását, az agyi idegek és a gerincvelői gyökök károsodását.
Otogén meningitis igen állandó és a legkorábbi tünetek egyike a fejfájás, amelyet a lágy agyburok ártalma és a fokozott koponyaűri nyomás váltanak ki. Otogén leptomeningitisben a fejfájás gyakran elviselhetetlen, a beteg nyög, fejét tapogatja, órákon át jajgat fájdalmában. A fej fájdalmat nem csillapítja a gyógyszeres kezelés. A mozgás, lárma, fény fokozza a fejfájdalom, nagyságát. A fejfájás a tarkótájra, a glabellára, vagy homlokra lokalizálódik. Agyhártyagyulladás jellemző tünete majdnem mindig az émelygés és a hányás.
A láz gyakran eléri, sőt meg is haladja a 40°C-ot. A pulzus szabálytalan, nem egyenletes, néha szapora, néha ritka. A meningitiszes beteg állapota súlyos, arca sápadt, szenvedő, tekintete fátyolozott, közömbös, fejét hátrafeszíti, lábát térdben felhúzza, hasát megfeszíti. Meningitisben ezen kívül, gyakran tapasztalható izgalmi állapot, fokozott ingerlékenység, hiperesztézia (hyperaesthesia), nyugtalanság, görcsök.
Az agyhártyagyulladás további tünetei a láz, erős fejfájás, fájdalmas tarkómerevség, tarkókötöttség, fájdalmas fejmozgatás, fájdalmas lábemelés, fényérzékenység, hányinger, hányás, hideg kézfej és lábfej, ízületi fájdalmak vagy izomfájdalmak.
Az agyhártyagyulladás kezdetén az eszmélet megtartott, később a beteg zavart, a beteg kelletlenül és szűkszavúan válaszol a kérdésekre, apatikus. Később eszméletlen, Cheyne—Stokes-féle légzés lép fel, majd beáll a halál.
Gyermekkori otogén meningitisben gyakran észlelhetők végtaggörcsök, felnőttkorban, a görcsök ritkábban jelentkeznek.
Állandó tünet a nyaki és háti izmok kontraktúrája és tarkómerevség, a Kernig tünet és Brudzinski féle tünetek. Nyaki és háti izmok kontraktúrájá és tarkómerevség a tüneteket a nyúltvelői gyökök izgalma váltja ki. Ritkábban észlelhetők egyéb góctünetek (beszédzavar, afázia, aphasia, bénulások), ezek az agyállomány károsodásának következményei a nagyagy domborulatán. A koponyaűri nyomás jelentős fokozódása, illetőleg a nyúltagy izzadmány okozta nyomás (kompressziója) esetén egyéb bénulási, illetőleg izgalmi tünetek is jelentkezhetnek az agyidegek részéről. Otogén meningitisnél gyakran kóros reflexek léphetnek fel (Babinszkij reflex, Rossolimo reflex, Oppenheim reflex, Gordon reflex).
Otogén leptomeningitisben a liquor mennyisége és minősége megváltozik. A plexus chorioideus izgalma következtében nagyobb mennyiségű liquor termelődik, a koponyaűri nyomás emelkedik. Erről lumbál punkcióval győződhetünk meg, amikor az agyfolyadék (liquor) sugárban ömlik. A gyulladásos folyamat morfológiai és kémiai változásokat okoz az agyfolyadékban, liquorban. Az agyfolyadékban a sejtes elemek száma szaporodik, a fehérje tartalom (albuminok és globulinok) megnövekedik (Nonne-Appelt reakció, Pándy-reakciók, Sangur teszt), valamint a liquor cukor csökkenésében nyilvánul meg. A liquor, agyfolyadék zavarossá válik, súlyosabb esetekben gennyessé, ilyenkor színe sárgás-zöldre változik.
Az agyhártyagyulladás lefolyását megszabja a gyulladás patogenezise, tehát az út, amelyen keresztül a fertőzés az agyhártyára terjedt. Hematogén terjedés esetén, amely különösen heveny középfülgyulladásban jön létre, az agyhártyagyulladás viharos lefolyású lehet, hamarosan halállal végződik. Az agyhártyagyulladásnak ez a formája az esetek többségében a középfülgyulladás első napjaiban fejlődik ki. Az agyhártyagyulladás szövődmény később is bekövetkezhet, sőt ay fülműtét után is, ha a gennyes gócot nem távolították el maradéktalanul. Ilyen viharos forma alkalmával, végzetes gyorsasággal súlyosbodnak a tünetek, a kórbonctani vizsgálatoknál makroszkópos morfológiai elváltozások láthatók az agyhártyákon.
Egyéb úton történő ráterjedés esetén az agyhártyagyulladás időtartama 10—14 nap. Találkozhatunk sokkal elhúzódóbb agyhártyagyulladás leptomeningitis lefolyással is (néhány hónap).
Agyhártyagyulladás felismerése, kórisme
Az agyhártyagyulladás súlyos állapotának felismerése nem ütközik különös nehézségbe, mivel a tünettan rendkívül jellegzetes.
Abban az esetben, amidőn a tünetek kevéssé kifejezettek, vagy egyéb koponyaűri szövődmény zavarja a képet (sinus sigmoideus thrombózis, agytályog), igen értékes adatokat nyerünk a gerinccsapolás lumbálpunkció segítségével. Zavaros liquor (agyfolyadék) és pleiocytosis az agyhártyák megbetegedésére utalnak.
Igen fontos diagnosztikus tünet a liquorban kimutatható kórokozó.
A beteg vérképének vizsgálatánál szintén sok változást találunk. Állandó jelenség a neutrophyl hyperleukocytosis, amely néha a 20 - 30 000-et is meghaladja. A neutrophyl leukocyták mennyisége meghaladja a 90%-ot. Kifejezett balratolódás nem észlelhető, és ugyancsak ritkán mutatható ki abszolút lymphopenia.
Az ismertetett meningeális tünetcsoport és a liquor elváltozásai alapján megállapíthatjuk az agyhártyagyulladás kórisméjét, de ilyenkor is hátramarad két rendkívül fontos kérdés eldöntése: az agyhártyagyulladás jellege és agyhártyagyulladás etiológiai kapcsolata a fülfolyamattal.
Az első kérdés eldöntése céljából el kell különíteni a meningitis tuberculosától (tbc) és a meningitis cerebrospinalis epidemikától.
A gennyes agyhártyagyulladás a meningitis tuberculosa és járványos eredetűtől meningitis lefolyásában és a liquor leletben különbözik egymástól.
A meningitis tuberculosa agyhártyagyulladás lefolyása lassú, elhúzódó, inkább gyermekkorban fordul elő és a tuberkulózis egyéb tünetei is észlelhetők más szervekben (tüdő tbc). A meningitis tuberculosánál a liquor nagyobb nyomással ürül, de víztiszta, átlátszó. Ha a lebocsátott liquort kémcsőben állni hagyjuk, néhány óra alatt pókhálószerű fibrinhálózat keletkezik. Az esetek 50 - 70%-ábana tuberkulózis baktérium is kimutatható.
Meningitis cerebrospinalis epidemica alkalmával a liquorban meningococcust találhatunk.
A gennyes és savós agyhártyagyulladás elkülönítése a tünetek és lefolyás alapján nehézségekbe ütközhet. A savós agyhártyagyulladást jellemzik az agyfolyadék, liquor elváltozásai, főképpen a nyomás fokozódása, viszont az alakelemek mennyiségi szaporodása nem jelentős, köbmilliméterenként nem haladja meg a 10 - 20-at. A tünetek kevésbé kifejezettek, mint gennyes agyhártyagyulladás esetén.
Gennyes fülbetegségek következtében keletkező savós agyhártyagyulladás bármikor átalakulhat gennyessé és ép ezért szintén sürgős fülműtéti javallatot, indikációt képez. Az elkülönítő kórjelzésnek ennek következtében nincsen nagyobb gyakorlati jelentősége.
A fülműtét kérdésének eldöntésekor a következő szempontok szerint járunk el. Heveny középfülgyulladás, vagy az idült középfül folyamat kifejezett fellángolása esetén gennyes agyhártyagyulladásnál mindig operálunk (mastoidectomia, radikális fülműtét). Ha idült fellángolást nem mutató gennyes középfülgyulladásról van szó, a fülműtéti beavatkozást megelőzően, beható klinikai vizsgálatokkal kell kizárni az agyhártyagyulladás egyéb etiológiáját (orrmelléküreg gyulladás, fertőző betegség stb.).
Agyhártyagyulladás kezelése
Agyhártyagyulladás kezelésénél a korai szakban gyakran elégséges a halántékcsontban lévő gennyes góc eltávolítása ahhoz, hogy a beteg állapota gyorsan javuljon és megszűnjenek a meningeális izgalmi tünetek. Kedvezőtlenebb a helyzet, ha elmulasztották a fülműtét kellő időpontját és az agyhártyákban olyan gyulladásos folyamat képződött, amely fejlődésre és terjedésre akkor is képes, ha megszűnik a fertőzés további beáramlása a halántékcsont felől. Ilyen esetben, a fülműtét önmagában rendszerint már nem menti meg a beteg életét.
Az agyhártyagyulladás sikeres kezelése céljából műtéti úton kell eltávolítani a halántékcsontból a gennygócot, és kezelnünk kell a fertőzött agyhártyákat és subarachnoidalis teret.
Különös figyelemmel kell lennünk az agyhártyagyulladás kisebb, alarmírozó tüneteire: fejfájás, különösen éjszaka, tarkótáji fájdalom, fénykerülés, jelentéktelen nystagmus stb. Az agyhártyagyulladást kísérő alarmírozó tünetek a heveny, illetőleg fellobbant idült középfülgyulladás műtéti megoldását akkor is sürgetik, ha nem észlelhetők a mastoiditis kifejezett tünetei.
A gennygóc maradéktalan eltávolításának biztosítására a heveny középfülgyulladás kezelésében alkalmazott mastoidectomia és az idült középfülgyulladás kezeléseképpen végzett radikális fülműtétet alaposan ki kell terjeszteni. Minden esetben szélesen fel kell tárni a középső és hátsó koponyagödör agyhártyáját, dúráját. Az agyhártya széles feltárása lehetővé teszi annak áttekintését, és a kórosan megváltozott csontrészletek maradéktalan eltávolítását.
Az agyhártya széles feltárása nélkül a meningitis gyakori okát képező extradurális tályogot elnézhetjük s ilyenkor a fülműtét nem érte el célját. Az agyhártya széles feltárásakor megszakad az érösszeköttetés a kemény agyburok és a halántékcsont között, ennek következtében megszűnik a fertőzés beáramlása a subarachnoidalis térbe.
Az agyhártyák elváltozása esetén (subduralis tályog, sinus thrombózis) a műtétet kiterjesztjük (átmetsszük az agyhártyát, eltávolítjuk az érrögöt stb.).
Gennyes labyrinthitis alkalmával szintén szélesen kell feltárni a labyrinthot, belsőfület, esetleg a belső hallójáratig.
A subarachnoidalis térbe behatolt fertőzés és a lágy agyburkok gyulladása befolyásolható, ha a subarachnoidalis teret tehermentesítjük a megváltozott, gyakran gennyes liquortól (agyvíz, agyfolyadék) és antiszeptikus, valamint kemoterápiás gyógyszereket adagolunk.
A tehermentesítést és a koponyaűri nyomás csökkenését ismételt lumbálpunkcióval, gerinccsapolás vagy suboccipitalis punkciókkal érhetjük el, amelyek alkalmával több-kevesebb liquort, agyfolyadékot bocsátunk le, a liquor nyomásától függően.
Ha a koponyaűri nyomás fokozott, a lumbálpunkciót, gerinccsapolást gyakran jelentős javulás követi.
A füleredetű agyhártyagyulladás a régebben még reménytelenül súlyos betegségnek számított: a streptococcus meningitisz gyógyulása nagy ritkaság számba ment. Napjainkban a sebészi kezelés tökéletesítésével a műtéti utókezelés alkalmával hatásos gyógyszerek adagolásával és a leghatásosabb antibiotikum, a penicillin alkalmazásával a helyzet jelentősen megjavult. Ma már gyakran gyógyul meg a meningitises beteg, többek között, akár streptococcus meningitiszből is. Ezek a sikerek a sebészi aktivitás és az agyhártyagyulladás erőteljes gyógyszeres kezelését követelik. Bármilyen reménytelennek is tűnik a meningitiszes beteg állapota, még rendkívül súlyos és elhanyagolt esetekben is a gyógyulása bekövetkezhet.
FÜLKLINIKA ÉS AUDIOLÓGIA SZEGEDEN
